吳聲政醫師｜澎湖寫一種留念

安寧 並不是看到病人年紀大、身體虛弱，就可以直接收案。台灣健保對不同疾病，都有相對明確的條件。只是如果把條文與數字全部攤在面前，大概沒有家屬看得下去。 所以我通常會先看，這個人的生活變成什麼樣子了？ 【失智：不是忘東忘西就算末期】 很多長輩有失智症，但不是一經診斷就能收 安寧 。真正進入嚴重階段時，病人常常已經不太會說話、無法自行走路，生活幾乎完全仰賴他人。 接著可能出現吞嚥困難、頻繁嗆咳、體重明顯下降，甚至因為反覆肺炎與感染而不斷住院。到了這時，我們會開始評估，長輩是否已經走到失智症的最後一段。 【心臟衰竭：未必末期】 有些心臟不好的病人，靠著藥物控制依然能正常生活多年。真正讓我們考慮 安寧 的時機，通常是藥物已經盡力調整，病人卻持續喘、嚴重水腫，甚至反覆因心衰竭住院。 以前能走到巷口，後來只能走到廁所，最後連坐著休息都會喘。這時我們看的不再只是心臟功能數據，而是病人明顯流失的 生活能力 。 【肺病：簡單活動或休息都喘】 慢性肺病患者可能長期依賴氧氣與吸入性藥物。一開始是走快會喘，接著洗澡、換衣服會喘，最後連坐在床上講幾句話都需要停下休息。 若合併肺功能極差、血氧低、體重持續下降，或是因為呼吸衰竭 反覆住院 ，就可能已進入疾病末期。 【我們看的，是生病後的功能變化】 其實無論是失智症、心衰竭、肺病，還是肝腎疾病，健保都有更細節的收案標準。但一般人不需要背誦那些數字，只需留意以下四個關鍵： 一、原本有效的治療，現在是不是越來越撐不住了？ 二、病人的生活自理能力，是不是在幾個月內明顯下滑？ 三、住院的頻率是不是越來越高？ 四、每次生病出院後，是不是都回不到原本的狀態？ 如果答案多半是肯定的，就建議跟醫療團隊談談，疾病是否已經走到尾聲？而現在的治療，究竟還能替病人換回多少舒服的日子？ 原文連結： Facebook 貼文

「吳醫師，可是我爸爸沒有癌症，也可以找 安寧 嗎？」 很多人對 安寧 的印象，還停留在癌症末期。好像一定要有一顆腫瘤，醫師說已經沒有化療可以做了，才會輪到安寧團隊出現。 其實現在台灣 安寧 照護的對象，早就不只有癌症病人。 【很多慢性病，也有走到最後的時候】 1. 有些如心臟衰竭，藥已經吃了很多，利尿劑一直調整，還是反覆喘、反覆住院，每次出院後能走的距離又更短一些。 2. 慢性肺病，氧氣幾乎離不開身邊，從房間走到廁所就喘，後來連洗澡、換衣服都變得很辛苦。 3. 肝硬化，反覆腹水、感染、肝昏迷或出血；有些是嚴重 失智症 ，慢慢不會走路、不太會說話，開始吞嚥困難、一直嗆到，甚至反覆因肺炎住院。 4. 腎衰竭、運動神經元疾病、嚴重腦部退化疾病，以及部分骨髓疾病。 5. 另外一群，我在臨床上也很常遇到，就是「末期 衰弱 老人」。這些長輩可能沒有癌症，也沒有某一個器官突然壞掉，就是年紀大了之後，身體慢慢失去恢復的能力。 原本還能自己走，後來需要輪椅；原本還吃得下，後來體重一直掉；以前一次小感染很快就好，現在卻可能因此住院好幾天，甚至再也回不到生病前的狀態。 以上的狀況，合併逐漸走向生命末段的 衰弱 ，現在也都可以評估接受 安寧 照護。 【沒有一顆腫瘤可以指給家屬看】 我覺得「非癌」病人最困難的地方，就在這裡。癌症惡化時，我可以把電腦斷層打開，指著影像告訴家屬：「腫瘤又變大了。」 可是心臟衰竭、肺病、 失智症 或 衰弱 老人，往往沒有這麼清楚的一條線。這次肺炎，治好了；下一次心臟衰竭，也救回來了。 每一次好像都度過去了！ 可是把時間拉長到半年、一年，家屬才慢慢發現，爸爸以前還能自己走去廁所，現在需要兩個人扶；媽媽以前還能坐在餐桌前吃飯，現在連吞一口水都很辛苦。 我會問家屬：「回頭看這半年，覺得他的身體，是愈來愈好，還是愈來愈差？」 【安寧看的，不只是病名】 一個人需不需要 安寧 ，更重要的是疾病走到哪裡，現在的治療還能替他帶來多少幫忙？ 如果病人開始反覆住院、每一次恢復都比以前差，生活能力也明顯下降，這時候就值得跟醫療團隊談一談，接下來怎麼照顧，對他才是比較好的。 所以如果醫師有一天說：「我們是不是可以讓 安寧 團隊一起幫忙？」 即使病人沒有癌症，也不用太意外。生命走到最後一段，不一...

前陣子查房時，我建議一位癌症晚期病人的家屬，或許可以請 安寧團隊 一起來協助，評估整體的舒適照護。 結果病人的女兒一聽，立刻把我拉到病房外的走廊。她壓低聲音，語氣裡滿是焦急：「吳醫師，我爸爸還沒有要走耶！你現在就找 安寧 ，他會不會覺得我們放棄他了？ 這好像觸霉頭啦，先不要可以嗎？」 她焦慮與抗拒，彷彿「 安寧 」這兩個字一旦說出口，就等於宣告爸爸剩下的時間不多了。 【這不是特例】 很多家屬聽到 安寧 ，第一個反應通常是拒絕。他們擔心 安寧團隊 一出現，代表準備放棄病人，也害怕病人知情後，會誤以為家人已經不想救他了。 因為太常遇到這種情況，有時候我必須先換個方式溝通：「我們只是多找一個專門處理疼痛與不舒服的團隊來介入，這不代表爸爸只剩最後幾天。」 【什麼時候可以開始談安寧？】 簡單來說，當病人罹患嚴重疾病，經過醫療團隊評估已經無法治癒，而且隨著病程進展，生命正逐漸走向最後一段路時，就可以啟動 安寧 照護。 但很多人會誤以為，一定要等到醫師宣布「大概只剩一個月」，甚至病人已經躺在床上、吃不下、叫不醒的時候，才可以開始接受 安寧 。 其實真的不用等到那麼後面！ 有些接受 安寧 照護的病人，不但可以坐在床邊跟我聊天，症狀緩解後甚至還能順利出院回家。 有些人仍然在接受輸血、抗生素、氧氣或其他能讓身體舒服一點的治療，同時也有 安寧團隊 在一旁守護。 因為 安寧團隊 能幫忙的事情，遠比大家想像得更多。疼痛一直控制不好，我們可以一起調整藥物；呼吸很喘，可以想辦法讓他平靜舒服； 晚上睡不好、反覆出現譫妄、吃不下東西，這些狀況也都能處理。 有時候，家屬最困擾的是內心的徬徨： 「下一次再發作，怎麼辦？」 「他還能不能回家？」 「如果狀況真的愈來愈不好，怎麼做，才是對他最好？」 這些困難的問題，都可以與 安寧團隊 一起討論，找到最適合家庭的答案。 【安寧可以比想像中更早介入】 當疾病已經很難逆轉時，就可以開始談 安寧 ，這絕不代表所有的治療都要停止。 相反地，我們會去想更多方法，去做那些能讓病人舒服、維持 生活品質 的事情。 所以，如果有一天醫師跟你說：「要不要讓 安寧團隊 一起來看看？」 請先不要急著拒絕，很多時候，我只是看見這條對抗疾病的路開始變得辛苦，希望再多找幾位專業的夥伴...

阿北獨居，癌症已經到了末期。 他的家裡擺滿了珍藏多年的藝術品，一件件收藏，都是他這輩子慢慢累積存下來的寶物。 倒數第二次住院時，他一直希望出院。 「我還要去 法院公證 。」 他已經想好了，自己走了以後，這些藝術品要交給信任的朋友幫忙處理。那不是一件小事，所以即使身體已經很虛弱，他還是想親自把它安排好。 我們讓他出了院。 只是回家沒幾天，法院還沒去成，事情也還沒有辦完，他又因為身體不舒服回到醫院。 這一次，他大概知道自己可能回不去了，沒有時間再等公證。 他拿出紙筆，慢慢寫下一份 遺囑 ，把藝術品、後事，一筆一筆交代。 ……………………………… 照顧末期病人時，我們常常在意他今天喘不喘、痛不痛、血壓多少。 但有時候， 病人真正放不下的 ，是另一件事。 那天我才又想起，當一個人的 時間已經開始倒數 ，也許除了問：「哪裡不舒服？」 我們還應該多問一句： 「 還有什麼事情，是你一定想做完的？ 」 因為我們以為還有明天，但， 病人不一定有 。 原文連結： Facebook 貼文

急診接手了一位 91 歲的爺爺，聽家屬說，他平時身體硬朗得很，只吃前列腺的藥。白天踩著腳踏車兜風，這樣一個充滿活力的長者，卻突然倒在地上，被救護車一路鳴笛送進醫院。 檢查結果出來，是前額葉的中風，住進醫院療養，也經過一段時間了。 【昨晚我值班】 深夜的病房裡，這位爺爺顯得特別躁動，不斷地大叫、劇烈地咳嗽。後來護理師急忙電聯我，說爺爺的鼻胃管可能被自己咳出來了，整條凌亂地纏繞在嘴巴裡。 當時，幾乎整個走廊都是爺爺大聲呼喊的聲音，我和護理師拿著新的管子與備物走到床邊，準備幫他重新留置。 【漫長的置放過程】 他依然不停地大叫、用力扭著頭，根本無法配合指令做出吞口水的動作。管子每一次順著鼻腔深入，那種強烈的異物感，就讓他更劇烈地咳嗽與抗拒。我看著他緊皺的眉頭，只能盡量放輕動作，護理師也在一旁耐心地安撫。好不容易放成功的同時，我看見一串淚水，滑落他的臉龐。 【突來的倒下】 前額葉的中風，奪走了他暫時與外界溝通的能力。他沒辦法用言語告訴我們他哪裡痛、哪裡不舒服。 但看著他在床榻上那樣用盡全力的掙扎，他的身體語言，其實已經說明了一切。那是一個習慣了自由、尊嚴生活了九十幾年的靈魂，對身上這些莫名束縛與痛苦，最本能的控訴嗎？ 那串淚水，比任何言語都還要沉重。 【必要. 需要. 想要？】 當必要的醫療介入，在當下變成了另一種折磨，我們除了給予技術上的照護，那是真的病人要的嗎？ 希望爺爺的躁動能漸漸平息，重新找回那個：原本的自己。 原文連結： Facebook 貼文

那位大姐的病情已經走到最後了，從本島轉回澎湖，只盼接下來的路離家近一點，免去搭機奔波的疲憊。 她消瘦的身軀，說話力氣很輕：「吳醫師，還有沒有什麼可以試試看？」 為她安排了前一家醫院沒做過的緩和性標靶治療。到了末期，能不能讓腫瘤慢一點，為病人多爭取些時間，是我重要的課題。 我也感覺到，她多麼希望能多點時間，看著孩子們成家立業。 【她體貼家人】 安排治療時，她總先顧及先生的班表：「那天先生上班，能換時間嗎？他先前陪我到台灣治療，已經請太多假了。」 聽了真有點捨不得，生病的她，卻總把家人擺在前面。很多癌末病人都是如此，身體再不舒服，也依然擔心拖累家人。 【她也關心我的小孩】 大姐平時有看我臉書的「爸爸經」。查房時，她還會特地關心：「你們家孩子最近好嗎？小孩有時就是這樣啦，不要跟他硬碰硬。」 我跟她談病情，她跟我聊育兒。那一刻很奇妙，在病房裡，我反而像個被開導的爸爸。 【癌末之後】 到了生命後段，每個人在意的都不同。有人想拼、有人想回家，而大姐即便自己很累了，卻總還在為別人著想。 真正重要的，不只是治療做不做，而是繼續看見這個人，看見她在意什麼、放不下什麼。 大姐後來回診，說話的力氣更虛弱了，但聽她偶爾問起我小孩的事，還是讓我會心一笑。 「小孩慢慢教啦。」我點點頭。 她正用自己剩下的力氣，繼續體貼家人，也體貼身邊的人。 原文連結： Facebook 貼文

末期的病人痛到面色猙獰，或是因為呼吸衰竭，每吸一口氣都像溺水一樣喘。 當我建議使用嗎啡來緩解時，家屬的第一反應往往是擔心：「我們很擔心，打嗎啡會不會上癮？」 甚至有人會問：「聽說打了，人很快就走了...」 這些恐懼的背後常是捨不得，因此害怕任何可能加速離別的變數。 當病人把人生最後的體力，全耗在對抗劇痛與窒息感時，連說話的氣力，都被肉體的折磨燃燒殆盡。 最後不是平靜地走，而是戰鬥到筋疲力竭、極度痛苦地離開…… 【那是我們要的陪伴嗎？】 緩和醫療中，嗎啡是為了減少痛苦，而不是尋求快感，只要在專業評估下正確使用，成癮機率極低，更不會提早結束生命。 相反地，症狀控制住後，病人能睡個好覺、體力稍微恢復，反而能有品質的生活走一段路。 走到生命的最後，我常覺得，末期的病人「不痛苦、睡得著」，就是一種最大的幸福。 轉個念，放下不必要的擔憂，我們才能把時間和力氣，留給更舒適的當下。 原文連結： Facebook 貼文