【前言】
最近醫院I2登出，有些人準備出國，也有正在衝刺準備國考的，我也把題目翻出來小試身手。
醫師第二階段中，內科屬於醫學(三)。107年的第一次，80題中有11題與血腫、安寧相關的題型。安寧的題目通常最簡單。往年的必考題是MM、貧血、癌症篩檢、安寧的醫學倫理情境。
醫師第二階段中，內科屬於醫學(三)。107年的第一次，80題中有11題與血腫、安寧相關的題型。安寧的題目通常最簡單。往年的必考題是MM、貧血、癌症篩檢、安寧的醫學倫理情境。
14.一位57歲男性在40歲時曾經做過一次健康檢查，當時血液相是正常的。15年前因胃潰瘍穿孔接受了三分之二的胃切除手術，其他無特殊病史。最近因為容易疲倦，接受血液檢查，發現血紅素為8.7 gm/dL，MCV 71fL，白血球3650/µL，分類正常，血小板395000/µL。大便潛血反應為陰性，胃鏡檢查無潰瘍或腫瘤。此病人最可能的診斷為何？
A.thalassemia
B.anemia of chronic disorder
C.iron deficiency anemia
D.vitamin B12 deficiency anemia
25.一位45歲女教師，主訴半年內逐漸發生運動時氣促，倦怠，胸悶以及昏厥的症狀。身體診察發現頸靜脈壓力上升，可摸到右心室搏動，且在右側聽到S4的心音，胸部X光發現肺動脈膨大，下列敘述何者最適當？
B.心電圖通常可以發現心軸向左偏轉及左心室肥大
C.可以用心臟超音波測量二尖瓣逆流的流速來估計肺動脈的壓力
D.病患肺血管主要的表徵為血管內皮增生，發炎反應增加，以及血管擴張
39.對一個無乳癌家族或個人史的女性，下列何種乳癌篩選，比較符合美國、加拿大及歐洲的相關建議？
A.thalassemia
B.anemia of chronic disorder
C.iron deficiency anemia
D.vitamin B12 deficiency anemia
小球性貧血，應想到缺鐵和地中海貧血。胃部動過手術，會影響鐵的吸收，若題目有提到減肥手術，也要想到缺鐵。
缺鐵分兩種形式：一是鐵的儲藏功能不好(骨髓、肝臟或脾臟)，二是鐵的倉庫沒問題，但鐵無法釋出(受身體發炎、感染、癌細胞阻擋)。
輕度缺鐵性貧血(Hb: 9-12; Ferritin<20)； 嚴重缺鐵貧血(Hb: 6-7; Ferritin<10)。 答C。
25.一位45歲女教師，主訴半年內逐漸發生運動時氣促，倦怠，胸悶以及昏厥的症狀。身體診察發現頸靜脈壓力上升，可摸到右心室搏動，且在右側聽到S4的心音，胸部X光發現肺動脈膨大，下列敘述何者最適當？
B.心電圖通常可以發現心軸向左偏轉及左心室肥大
C.可以用心臟超音波測量二尖瓣逆流的流速來估計肺動脈的壓力
D.病患肺血管主要的表徵為血管內皮增生，發炎反應增加，以及血管擴張
A: pulmonary embolisms. B: left ventriclar hypertrophy. C: pulmonary hypertension. D pulmonary arterial hypertension. (奇美心臟科洪俊聲醫師提供) 答A。
39.對一個無乳癌家族或個人史的女性，下列何種乳癌篩選，比較符合美國、加拿大及歐洲的相關建議？
A.自50歲起每2年做一次核磁共振檢查（MRI）
B.自40歲起每2年做一次乳房超音波（sonography）
C.自50歲起每2年做一次乳房攝影（mammography）
D.自35歲起每2年做正子攝影檢查（PET）
40.一位55歲停經後女性乳癌病人，第3期（T2 [3 cm] N1 [1/10] M0），ER+，PR+，HER2-negative，grade 2，她其他方面的健康良好，下列何者為較好的術後輔助治療？
A.先行化學治療，再接續使用雌激素拮抗劑（如：tamoxifen）5年，不用芳香環轉化酶抑制劑
B.同時使用化學治療和雌激素拮抗劑
C.先行化學治療，再接續使用芳香環轉化酶抑制劑（如：anastrozole）
D.同時使用化學治療和芳香環轉化酶抑制劑
41.下列有關急性前骨髓細胞白血病（acute promyelocytic leukemia）的敘述，何者錯誤？
A.容易發生瀰漫性血管內凝血（DIC）
B.帶有染色體異常t（5;7）
C.有異常之PML/RARα融合基因
D.以反轉式維甲酸tretinoin治療，可以達到完全緩解
42.標靶治療藥物rituximab合併化學治療已被證明可明顯延長下列何種病人的存活期？
A.diffuse large B cell lymphoma
B.peripheral T cell lymphoma
C.multiple myeloma
D.acute lymphoblastic leukemia
43.一位30歲臺灣人左手發生深層靜脈血栓 （deep vein thrombosis，DVT），回顧其家族史，他的哥哥在35歲時死於肺栓塞。下列何者最不可能是這位病人DVT發生的原因？
A.protein C deficiency
B.protein S deficiency
C.antithrombin III deficiency
D.factor V Leiden mutation
44.下列何種惡性病最可能以化學治療藥物（chemotherapy）治癒？
A.non-smal cell lung carcinoma
B.colorectal carcinoma
C.seminoma
D.chronic myeloid leukemia
64.一50歲男性主訴下背痛，X光檢查顯示L2-L4壓迫性骨折（compression fracture）。 血液生化檢驗結果如下：albumin 3.0 g/dL（3.7～5.3)；total protein 4.2 g/dL（6.4～8.4）；calcium 10.4 mg/dL（8.4～10.6）；creatinine 2.5 mg/dL（0.7～1.5）；IgG 498 mg/dL（751～1560）；IgA 55 mg/dL（82～453）；IgM 27 mg/dL（46～304）；骨髓穿刺細胞學檢驗顯示：normocellularity with fair maturation of erythroid and myeloid series，但有15% plasma cells，下列敘述何者錯誤？
A.末稍血液抹片可能沒有rouleaux formation
B.末稍血液抹片plasma cells很少見
C.尿液dipstick test可偵測到蛋白尿
D.小便檢驗應可測出monoclonal light chain
65.承上題，有關於上述病患之治療下列何者錯誤？
A.即使在沒有高血鈣的情況下，bisphosphonate也是一個有效的附加治療（adjunctive therapy）
B.melphalan+prednisolone（MP）可當作主要的一線化學治療
C.bortezomib之類的所謂新型製劑（novel agents）合併化學治療，可提高這類新診斷病患誘導治療的完全緩解率（complete remission rate）
D.日後的自體造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation），可以提高長期存活率
80. 78歲男性病人，罹患肺癌合併肝臟及腦部轉移，且呈現惡體質（cachexia），病人與家屬對病況的進展感到擔心，到甲醫師的門診諮詢。甲醫師的建議，下列何者錯誤？
A.病人擔心疼痛無法控制，要求醫師幫忙注射致死藥物，提早結束生命。醫師表示，這是屬於積極的安樂死（active euthanasia），僅有少數國家是合法的，在臺灣是不合法的
B.病人退而求其次，要求醫師幫忙開立致死劑量的藥物，由病人自行服用，以結束生命。醫師表示，這本質上屬於醫師協助自殺（physician-assisted suicide），在臺灣也不合法
C.病人表示，若疼痛無法控制，希望能持續增加嗎啡的劑量，家屬也表示，常看到病人痛到掉眼淚。醫師表示，目前嗎啡劑量已經很大，若再增加嗎啡劑量，可能造成病人的呼吸抑制，違反倫理及違反法律，甲醫師不願意再增加劑量
D.病人及家屬諮詢氣管插管的事項。醫師表示，在生命近終點時，若不想插管急救，符合倫理與法律
B.自40歲起每2年做一次乳房超音波（sonography）
C.自50歲起每2年做一次乳房攝影（mammography）
D.自35歲起每2年做正子攝影檢查（PET）
根據衛服部，50歲以上婦女每1-3年接受1次乳房X光攝影檢查，可降低乳癌死亡率2-3成。國民健康署提供40-44歲有家族史，以及45-69歲女性，每年每2年1次乳房X光攝影檢查。
乳癌家族史：這裡是指祖母、外婆、母親、女兒、姊妹當中，曾有人罹患。常常容易搞混：年輕人脂肪密度多建議做超音波，四十歲以上建議坐乳房攝影。答C。
40.一位55歲停經後女性乳癌病人，第3期（T2 [3 cm] N1 [1/10] M0），ER+，PR+，HER2-negative，grade 2，她其他方面的健康良好，下列何者為較好的術後輔助治療？
A.先行化學治療，再接續使用雌激素拮抗劑（如：tamoxifen）5年，不用芳香環轉化酶抑制劑
B.同時使用化學治療和雌激素拮抗劑
C.先行化學治療，再接續使用芳香環轉化酶抑制劑（如：anastrozole）
D.同時使用化學治療和芳香環轉化酶抑制劑
考乳癌賀爾蒙療法(endocrine therapy)，常提到雌激素拮抗劑或芳香環轉化酶抑制劑(aromatase inhibitor, AI)
ER、PR陽性的第三期，手術後應採用sequential therapy(順序治療)當作的後續的輔助治療。停經後可用AI(芳香環轉化酶，建議5-10年; anastrozole, letrozole, exemestane)，也可用Tamoxifen。停經前用tamoxifen或卵巢功能抑制或兩者併用，不能使用AI。答C。
41.下列有關急性前骨髓細胞白血病（acute promyelocytic leukemia）的敘述，何者錯誤？
A.容易發生瀰漫性血管內凝血（DIC）
B.帶有染色體異常t（5;7）
C.有異常之PML/RARα融合基因
D.以反轉式維甲酸tretinoin治療，可以達到完全緩解
考很多次的APL=M3、t(15,17)，做完考古題應該是滾瓜爛熟。還要小心考抹片題，如auer rods、faggot cells。答B。
42.標靶治療藥物rituximab合併化學治療已被證明可明顯延長下列何種病人的存活期？
A.diffuse large B cell lymphoma
B.peripheral T cell lymphoma
C.multiple myeloma
D.acute lymphoblastic leukemia
A：RCHOP。
B：T淋巴癌不使用R。可以用CHOEP、CHOP、EPOCH...。
C：硬背：MM必想到bortezomib(Velcade)，考古題太多了。
D：ALL使用相當多的治療，化療以及類固醇都很重要。相較於AML，就要記住I3+C7。
43.一位30歲臺灣人左手發生深層靜脈血栓 （deep vein thrombosis，DVT），回顧其家族史，他的哥哥在35歲時死於肺栓塞。下列何者最不可能是這位病人DVT發生的原因？
A.protein C deficiency
B.protein S deficiency
C.antithrombin III deficiency
D.factor V Leiden mutation
根據UpToDate疾病盛行率：factor V Leiden > prothrombin G20210A > protein C deficiency > antithrombin III deficiency > protein S deficiency。(小背：V>G>C>A>S，very good CAS：很好的豬肉)
根據UpToDate疾病產生血栓事件的比率：V>G>A>C>S。
但考題是台灣，東方人沒有factor V Leiden，所以直接劃掉。根據沈銘鏡教授的資料(Thromb Res. 1997 Aug 15;87(4):377-85)，盛行率是S>C>A(硬背：台灣血栓會留疤scar)，平均發生栓塞的年紀是48.5歲。答D。
44.下列何種惡性病最可能以化學治療藥物（chemotherapy）治癒？
A.non-smal cell lung carcinoma
B.colorectal carcinoma
C.seminoma
D.chronic myeloid leukemia
肺癌第一二期治癒首選：開刀，即使是N2也有痊癒的機會。其他期別使用化療都是控制。
大腸直腸癌也是開刀就有治癒的機會，即便是遠端轉移，也應評估是否可以考慮開刀。
睪丸癌的期別只有一二三，是化療有效的癌症， seminoma的預後又比nonseminoma好，即便是最差的nonseminoma(stage IIIC)，都有機會達到。
CML的治療現今有很棒的標靶藥可以長期控制，但非治癒；異體幹細胞移植才有達到治癒的機會。答C。
64.一50歲男性主訴下背痛，X光檢查顯示L2-L4壓迫性骨折（compression fracture）。 血液生化檢驗結果如下：albumin 3.0 g/dL（3.7～5.3)；total protein 4.2 g/dL（6.4～8.4）；calcium 10.4 mg/dL（8.4～10.6）；creatinine 2.5 mg/dL（0.7～1.5）；IgG 498 mg/dL（751～1560）；IgA 55 mg/dL（82～453）；IgM 27 mg/dL（46～304）；骨髓穿刺細胞學檢驗顯示：normocellularity with fair maturation of erythroid and myeloid series，但有15% plasma cells，下列敘述何者錯誤？
A.末稍血液抹片可能沒有rouleaux formation
B.末稍血液抹片plasma cells很少見
C.尿液dipstick test可偵測到蛋白尿
D.小便檢驗應可測出monoclonal light chain
MM的臨床題，看到提供的都與CRAB症狀以及實驗室相關。A：出現可能沒有就不會是錯。B：很少在抽血的時候看到plasma cells，因cells較常聚集在bone marrow中。C：dipstick偵測的albumin與MM產生的Bence Jones protein是不一樣的。
D：若IgG、IgA、IgM都減少，絕大部分的病人在尿液蛋白電泳會發現monoclonal light chain。答C。
65.承上題，有關於上述病患之治療下列何者錯誤？
A.即使在沒有高血鈣的情況下，bisphosphonate也是一個有效的附加治療（adjunctive therapy）
B.melphalan+prednisolone（MP）可當作主要的一線化學治療
C.bortezomib之類的所謂新型製劑（novel agents）合併化學治療，可提高這類新診斷病患誘導治療的完全緩解率（complete remission rate）
D.日後的自體造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation），可以提高長期存活率
A：雙磷酸鹽也可以治療骨頭病灶、骨頭痛。
B：年紀輕(小於70)是有可能接受自體移植，因此不能使用melphalan相關，通常選bortezomib-based。答B。
80. 78歲男性病人，罹患肺癌合併肝臟及腦部轉移，且呈現惡體質（cachexia），病人與家屬對病況的進展感到擔心，到甲醫師的門診諮詢。甲醫師的建議，下列何者錯誤？
A.病人擔心疼痛無法控制，要求醫師幫忙注射致死藥物，提早結束生命。醫師表示，這是屬於積極的安樂死（active euthanasia），僅有少數國家是合法的，在臺灣是不合法的
B.病人退而求其次，要求醫師幫忙開立致死劑量的藥物，由病人自行服用，以結束生命。醫師表示，這本質上屬於醫師協助自殺（physician-assisted suicide），在臺灣也不合法
C.病人表示，若疼痛無法控制，希望能持續增加嗎啡的劑量，家屬也表示，常看到病人痛到掉眼淚。醫師表示，目前嗎啡劑量已經很大，若再增加嗎啡劑量，可能造成病人的呼吸抑制，違反倫理及違反法律，甲醫師不願意再增加劑量
D.病人及家屬諮詢氣管插管的事項。醫師表示，在生命近終點時，若不想插管急救，符合倫理與法律
臨床上，真的很多醫師都不敢調整嗎啡劑量，造成病人痛苦悲歌。考完國考的準醫師們，希望可以勇敢的做對的事情。答C。
