內專考題真的很難，即使考過專科醫師，遇到陷阱還是輕易中招了。有很多值得複習的題目，做完考題學到很多
血液科(10題)1. 下列疾病與目前已知有效之治療藥物的配對，何者是錯誤的？
A. Multiple myeloma: Lenalidomide
B. Chronic myeloid leukemia: Dasatinib
C. Diffuse large B-cell lymphoma: Rituximab
D. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: Eculizumab
E. Polycythemia vera: Prednisolone
E：PV治療可能有aspirin、hydroxyuria。答E。
2. 一位72歲病人因為出血傾向及疲倦應診，抽血檢查顯示血紅素為8.2 g/dL，白血球24000/uL，血小板12000/uL；血液抹片如圖所示。這位病人最可能得了何種病？
A. Chronic myeloid leukemia
B. Chronic myelomonocytic leukemia
C. Chronic lymphocytic leukemia
D. Acute myeloid leukemia
E. Acute lymphoblastic leukemia (ALL)
上圖呈現：左邊兩顆是metamyelocytes，沒有blasts，可將DE選項刪除。淋巴球大小通常與紅血球差不多，核較圓且幾近充滿胞質，所以C也錯。
這題如果用年紀去看，72歲通常不是CML的好發年齡，以血小板低下的特徵，也是CMML才有，所以選B。抹片的部分，老實說圖片的雜質很多，真的很難去判讀...。以下針對CML以及CMML做表格比較，並放了CML的抹片供參考。答B。
CML
慢性骨髓性白血病
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CMML(CMMoL)
慢性骨髓單核細胞性白血病
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|
基本
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50-60
y/o, 男>女
|
65-75
y/o, 男>女
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診斷標準
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1. 週邊血液或骨髓細胞的典型表現。
2.
以傳統的染色體檢查或FISH測得Philadelphia chromosome或BCR-ABL1 fusion
gene。
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WHO
2016(以下皆符合)
1.
AMC>1000/超過三個月
2.
不符合CML的診斷
3.
週邊血或骨髓<20%
myeloblasts, monoblasts, promonocytes
4.
一個以上骨髓系列(myeloid
lineages)的細胞病變。若無細胞病變，以下兩項符合也可以：(1)骨髓細胞有後天的染色體或基因異常。(2)其它造成單核球增多的原因皆排除。
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差別
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1.
血小板增多(15-30%超過60萬)
2.
貧血(45-60%)
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1.
血小板低下+貧血
2.
CMML的骨髓細胞型態有明顯的dysplasti changes。
3.
沒有呈現BCR-ABL1。
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處置
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1.
Chronic phase: TKI
2.
Accelerated or blast phase:
TKI容易失效，建議跑移植配對。
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1.
異體幹細胞移植是現今疾病治癒的方法，或者加入臨床試驗。
2.
症狀支持：發燒(neutropenia)、monocytosis(hydroxyurea)、貧血、血小板低下、脾腫大。
3.
Hypomethylating agents: Azacitidine,
decitabine
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3. 一位23歲病人因呼吸急促應診，血液檢查顯示血紅素為6.3 g/dL，血小板、白血球及分類正常，網狀紅血球(reticulocyte) 3.5%，全膽紅素 (total bilirubin) 3.4 mg/dL，直接膽紅素 (direct bilirubim) 0.7 mg/dL；血液抹片如圖所示。此位病人最可能得了什麼病？
A. Iron deficiency anemia
B. Autoimmune hemolytic anemia
C. Vit B12 deficiency anemia
D. Thalassemia
E. G6PD deficiency
題目中有reticulocyte，因此先算Reticulocyte index (RI) = % reticulocyte x (pt's Hct/45) ÷ maturation factor = 3.5 x (18.9/45) ÷ 2.5 = 0.59 [pt's Hct = 血紅素x 3；參考下表取得maturation factor]
| Hct (%) | Maturation factor |
|---|---|
| ≧40 | 1.0 |
| 30-40 | 1.5 |
| 20-30 | 2.0 |
| <20 | 2.5 |
因為RI小於二，朝製造不足的原因去想。抹片圖中看到的是Target cells(codocytes)：通常在thalassemia, liver disease, splenectomy或製片錯誤所致。又因為此target cells屬於microcytic，所以答D。
4. 標靶治療藥物Tyrosine kinase inhibitor, Imatinib, 對下列何種急性淋巴芽細胞白血病(ALL)有效？
A. B-lineage ALL with t(9;22)
B. B-lineage ALL with t(4;11)
C. CD19 positive B-lineage ALL
D. CD20 positive B-lineage ALL
E. CD3 positive T-lineage ALL
Imatinib搭配t(9;22)應該是常識題。
t(4;11) 會造成MLL-AF4 fusion gene(AF4的功能：RNApol-II activation and transcriptional elongation)，佔成人的B cell ALL將近10%，屬於high risk，在鞏固治療後若有MRD者，建議移植。參考文獻。
答A。
5. Eltrombopag目前為健保給付治療免疫性血小板低下性紫斑症(immune thrombocytopenic purpura)的第二線用藥，它的作用機轉為何？
A. Anabolic hormone
B. Corticosteroid
C. Immunosuppressive agent
D. Thrombopoietin receptor agonist
E. JAK inhibitor
衛福部藥品給付規定第四章：4.3.2.Eltrombopag (如Revolade)、romiplostim (如Romiplate) （100/8/1、101/9/1、102/8/1、102/9/1、105/8/1、106/4/1）
1.限用於成年慢性自發性(免疫性)血小板缺乏紫斑症(ITP)且對於其他治療(例如：類固醇、免疫球蛋白等)失敗患者，且符合下列情況之一者使用：(105/8/1、106/4/1）
(1)曾接受脾臟切除患者，且符合：2.治療期間，不得同時併用免疫球蛋白，且eltrombopag與romiplostim不得併用。
Ⅰ.治療前血小板＜ 20,000/μL，或有明顯出血症狀者。
Ⅱ.治療8週後，若血小板無明顯上升或出血未改善，則不得再繼續使用。
(2)未曾接受脾臟切除患者，且符合：
Ⅰ.需接受計畫性手術或侵入性檢查並具出血危險者，且血小板＜80,000/uL。
Ⅱ.具有下列不適合進行脾臟切除之其一條件：
i.經麻醉科醫師評估無法耐受全身性麻醉。
ii.難以控制之凝血機能障礙。
iii.心、肺等主要臟器功能不全。
iv.有其他重大共病，經臨床醫師判斷不適合進行脾臟切除。
Ⅲ.未曾接受脾臟切除患者須經事前審查同意使用，限用8週。
Eltrombopag屬於non-peptide thrombopoietin receptor agonists(TPO-RA)，通常一天服用一次(50mg/day)，某些亞洲人或肝功能不全者，一天服用25mg。答D。
6. 一位病人因血小板低下應診，下列各項檢驗中何者為鑑別血小板低下原因幫忙最小者？
A. H. pylori infection
B. Serology tests for SLE
C. Hepatitis C infection
D. HIV infection
E. Platelet antibodies
病毒感染常見: HIV, HCV, HP, CMV, VZV，細菌較少見。若病史、身體檢查或實驗室檢查，都沒有指向特別疾病時，臨床上就會考慮ITP。Antiplatelet antibiodies對大多數ITP病人敏感度不佳；但在 drug-induced immune thrombocytopenia(DITP)則是有效的，可釐清哪一類藥物所致。答E。
7. 對於多發性骨髓瘤(multipel myeloma)的診斷及分期，下列何項檢查是最不需要者？
A. Immunoelectrophoresis
B. Albumin level
C. Beta 2-microglobulin level
D. Bone scan
E. Plain bone radiography
Bone scan檢測成骨細胞活性，對於MM的嗜骨作用檢測敏感度低。答D。
8. 一位40歲病人抱怨胃痛，內視鏡檢查發現胃竇(gastric antrum)有一腫瘤，病理切片檢查顯示為mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，CD20陽性及H. pylori陽性，分期檢查未發現其他異常。下列何者為此病人最適當的第一線治療？
A. Eradication of H. pylori
B. Rituximab
C. Chemotherapy
D. Rituximab + Chemotherapy
E. Local irradiation
Gastric MALT lymphoma分期較為特別，若以Lugano staging system，可分為I(僅在單一腸胃道器官)、II(II1局部淋轉、II2遠端淋轉)、IIE(侵犯鄰近器官)、IV。依題目的描述，因屬於stage I。
Stage I、II1且H. pylori陽性，先以抗生素複合治療，三個月後再做一次內視鏡評估，若淋巴癌仍存在，可考慮放療或rituximab。
Stage I、II1且H. pylori陰性，以放療或rituximab治療。答A。
9. 下列何種狀況常會出現prothrombin time (PT)正常但activated partial thromoplostim time (aPTT)延常的現象？
(1) Hepatic failure
(2) Antiphospholipid syndrome
(3) von Willebrand disease
(4) Disseminated intravascular coagulation
A. (1)+(4)
B. (2)+(4)
C. (1)+(2)
D. (2)+(3)
E. (1)+(2)+(4)
參考UpTodate
- PT: warfarin
- aPTT: heparins(unfractionated), vWD
- Mixed prolongation: Direct thrombin inhibitors(dabigatran), Xa inhibitor, DIC, liver disease, Lupus anticoagulant(更常表現isolated aPTT prolongation)。答D。
10. 下列何者是B細胞慢性淋巴性白血病(chronic lymphocytic leukemia)細胞的特徵，可與反應性淋巴細胞過多症做鑑別診斷？(1) Monoclonal light chain restriction；(2) CD5 expression；(3) CD10 expression
A. (1)
B. (1)+(2)
C. (1)+(3)
D. (2)+(3)
E. (1)+(2)+(3)
Free light chain(FLC)是CLL最常針測到paraproteins，FLC異常表現可分為三種：
- Monoclonal elevated FLC (elevated κ and/or λ with abnormal FLC ratio)
- Polyclonal elevated FLC (elevated κ and/or λ with normal FLC ratio)
- Ratio-only FLC abnormality (normal range κ and λ with abnormal FLC ratio)
以上三種FLC異常表現，可做CLL的預後判斷。參考文獻。
Flow cytometry中，若看到monoclonal FLC的表現，可稱做light chain restriction，是B細胞淋巴癌常用的判讀指標。
CLL的三項特徵:
- (A) ↓surface membrane Ig; ↑IgM or ↑IgD; single ↑kappa or lambda chain
- (B) B細胞抗原: CD19, 20, 21, 23, and/or 24
- (C) T細胞抗原: CD5
答B。
腫瘤科(10題)1. 有一58歲女性，在例行性乳房X光攝影檢查發現右側乳房的上外側四分之一象限有一新的鈣化腫塊。局部乳房腫塊切除(lumpectomy)後，證實為乳腺癌，最長直徑為2.2公分，且Estrogen接受體(ER)，Progesterone接受體(PR)，HER2接受體，三者皆為陰性。前哨(sentinel)淋巴結切片顯示有2顆淋巴結有癌細胞侵犯陽性。她一般身體狀況大致良好，無已知共病(comorbidities)。完整的癌症分期影像檢查並無已知轉移病灶。放射腫瘤醫師建議安排放射線治療。你建議病人的治療計畫，下列選項何者較為合宜?
A. Lumpectomy加上radiation therapy已足夠
B. 需加上complete mastectomy
C. 需加上axillary lymph node dissection, followed by tamoxifen for 5 years
D. 需加上6 cycles of capecitabine chemotherapy
E. 需加上4 cycles of doxorubicin + cyclophosphamide (AC), followed by paclitaxel chemotherapy
簡單記：淋巴結陽性、BCS手術、MRM但腫瘤大於五公分，皆需要照RT。
名詞定義：
- Axillary lymph node dissection (ALND )= 通常是取level I + II的腋淋巴結。
- Breast-Conserving Surgery(BCS) = Lumpectomy + RT + ALND
- Lumpectomy = 局部腫瘤切除
- Partial mastectomy = quandrectomy = 四分之一切
- Simple or total mastectomy = 乳房全切。(通常要RT)
- Extended simple mastectomy = 乳房全切 + level I 腋淋巴節
- Radical mastectomy = 乳房全切 + 胸大小肌 + ALND
- Modified radical mastectomy (MRM) = 乳房全切 + ALND
此病人屬於T2N1，根據需要 NCCN列出需要RT的情況：
- Lumpectomy + ALND：T1-3, N0-1, M0者，都要RT。
- MRM + ALND：T1-3, N0-1, M0者，以下情況不需做RT：腫瘤小於5公分 + 腋淋巴結陰性 + 邊緣大於1公厘。
A: 三陰乳癌只做RT不夠，需術後輔助化療。B: 不一定要全切。C: 不需做賀爾蒙治療。DE: 首選為AC to T (doxorubicin/cyclophosphamide to paclitaxel)，或TC (docetaxel/cyclophosphamide)。答E。
2. 一位66歲男性病人，最近被診斷罹患第四期惡性黑色素細胞癌，癌症分期檢查顯示已有多處肝臟、肺臟與骨骼轉移。他的臨床症狀包括呼吸急促、咳嗽、骨骼疼痛與體重減輕約5公斤。腫瘤檢體之基因檢測顯示BRAF基因之V600E突變陽性。你建議選擇給予何種藥劑治療較為適宜?
A. Gefitinib
B. Vemurafenib
C. Trametinib
D. Imatinib
E. Sorafenib
- Gefitinib: NSCLC [EGFR exon 19 deletions or exon 21 (L858R)]
- Vemurafenib: Melanoma (BRAF V600E mutation)
- Trametinib: Melanoma (BRAF V600E or BRAF V600K mutations)
- Imatinib: Ph+ ALL, CML; GIST
- Sorafenib: HCC, RCC, thyroid cancer
- NCCN建議(2018 v2)，轉移性黑色素細胞癌可選免疫治療或標靶治療。免疫治療如anti-PD1(pembrolizumab, nivolumab)；標靶治療單用可選vemurafenib或dabrafenib，合併治療則是vemurafenib/cobimetinib或dabrafenib/trametibin。答B。
A. Bortezomib標靶治療
B. Vandetanib標靶治療
C. Brentuximab vedotin單株抗體治療
D. Palliative external beam radiation therapy to the neck
E. Surgical en bloc resection of the thyroid, anterior tracheal wall with reconstruction, followed by chemotherapy
答D。
4. 有一65歲女性病人，有70-pack-years的抽菸史，與慢性阻塞性肺病(COPD)，檢查發現在ambient air之下，氧氣飽和度仍有97%，但吐氣expiratory phase則已明顯延長。其他理學檢查大致良好(unremarkable)。她希望安排肺癌篩檢(screening)檢查。你建議何種篩檢檢查較為適宜?
A. Chest X-ray
B. 18-FDG-PET-CT scan
C. Serum CEA (carcinoembryonic antigen)
D. Low-dose non-contrast CT scan of the chest
E. Routine screening for lung cancer should NOT be offered to her
USPSTF建議：55至80歲吸煙超過30包年，目前仍吸菸或戒菸小於15年者，應使用低劑量電腦斷層（LDCT）進行年度肺癌篩查。答D。
5. 一66歲男性糖尿病病人，過去病史主要有慢性疲倦症候群(chronic fatigue syndrome)。最近，他經診斷罹患第四期轉移性腎細胞癌(renal cell carcinoma, RCC)，合併肺臟與骨骼轉移。他主訴輕度骨骼疼痛，未開始治療前已有中度疲倦(baseline moderate fatigue)症狀。你為他選擇第一線治療藥劑，建議以下何者最為適宜?
A. Erlotinib
B. Sunitinib
C. Pazopanib
D. Everolimus
E. Axitinib
Pazopanib, sunitinib, bevacizumab/IFN為一線首選。Sunitinib的疲倦、手足症、及血小板低下都較pazopanib為高。答C。
6. 一29歲年輕女性，近3個月來右前臂與右手漸漸感覺麻木與知覺異常(paresthesia)。理學檢查發現右前臂與右手腕伸展(extension)明顯無力，她身上有多發的小小神經纖維瘤(neurofibromas)結節，許多的咖啡牛奶像(cafe-au-lait)的皮膚斑塊，腋下與股溝有多發斑點(freckles)，右腋下有一個堅硬的(firm)腫塊。兩側乳房檢查並無異常的發現。電腦斷層(CT)掃描顯示右腋下有一個5公分直徑大小的腫塊。她接受右腋下腫塊切片，推測最可能的診斷為何?
A. Adenocarcinoma
B. Squamous cell carcinoma
C. Malignant peripheral nerve sheath tumor
D. Leiomyosarcoma
E. Lymphoma
缺乏SUZ12 gene讓neurofibromatosis type 1容易產生malignant peripheral nerve sheath tumors(MPNST)，好發於青少年和年輕人，常在既有的neurofibroma神經叢附近長出新的結節，引發疼痛等症狀。PET可以鑑別良性的neurofibroma或MPNST。答C。
7. 一位31歲年輕男性病人，診斷罹患結腸癌(colon cancer)。他有已知的結腸癌家族病史，包括：他母親在23歲時曾被診斷罹患第一期子宮內膜癌(endometrial cancer)，經治療後痊癒，之後又在46歲時診斷有結腸癌。他的外祖父55歲時因結腸癌去世。他的36歲姊姊最近在大腸內視鏡檢時也發現第一期結腸癌，但並無額外的息肉(polyps)被發現。這位31歲男性結腸癌病人，最可能有以下的基因變異?
A. ATM基因的loss of heterozygosity
B. p53抑癌基因的germline mutation
C. Rb抑癌基因的germline mutation
D. MSH2基因的germline mutation
E. Nucleotide excision repair相關基因的somatic mutation
Lynch syndrome有較高的風險得到大腸直腸癌或子宮內膜癌，常於相對年輕的，
45至60歲時，就發生大腸直腸癌，Lynch syndrome可以發現loss MMR(MSI-H)，相關的genotypes有：MLH1, MSH2, MSH6, PMS2。答D。
8. 一65歲男性病人，體能performance status (PS)良好，且沒有明顯已知共病(comorbidities)，被確診轉移性胃腺癌，HER2陰性，病人已有肝臟與腹膜轉移。他接受第一線化學治療注射Cisplatin併用每週24小時高劑量5-FU加上活性葉酸(Cisplatin-HDFL處方)，二個月後腫瘤順利達到部分緩解(partial response)，且副作用輕微，病人耐受性良好。病人持續第一線化療共8個月後，電腦斷層(CT)掃描顯示肝臟轉移病灶開始增大惡化，符合progressive disease (PD)。此時病人體能狀況performance status (PS)仍良好(WHO/ECOG 0-1)，且有高度意願接受第二線治療。你建議下一步的治療，何者可為合適的選項? (1) Second-line chemotherapy with irinotecan (2) Second-line chemotherapy with paclitaxel or docetaxel (3) Second-line therapy with ramucirumab (VEGFR2單株抗體) (4) Second-line therapy with ramucirumab plus paclitaxel (5) Best supportive care alone
A. 僅(5)適合
B. 僅(1)、(2)適合
C. 僅(1)、(2)、(3)適合
D. (1)、(2)、(3)、(5)均適合
E. (1)、(2)、(3)、(4)均適合
- 二線的治療包括：Ramucirumab and paclitaxel、Docetaxel、Paclitaxel、Irinotecan、Fluorouracil and irinotecan、Pembrolizumab。答E。
9. 一56歲女性病人，過去15年陸續有intermittent diarrhea腹瀉的症狀，均被診斷為腸躁症irritable bowel syndrome給予症狀治療。最近一年來，她開始有腳踝水腫ankle edema，且漸有惡化趨勢，漸漸需口服利尿劑才能緩解。仔細詢問病史，她間斷有熱潮紅(hot flashes)的情形已有多年，但一直當作是停經症候群的一部分症狀。理學檢查所見病人發育與營養狀態良好，無黃疸，無周邊淋巴結腫大，hepatojugular reflux陽性，心臟聽診有明顯S3心音，肝腫大至右肋緣下約3指幅，且明顯兩側足踝水腫。你建議進一步為此病人安排以下的檢查，何者適宜? (1) 24-hour urine for 5-HIAA (5-hydroxyindoleacetic acid) (2) CT scan of the abdomen and pelvis (3) Octreoscan (4) Echocardiogram (5) 18-FDG-PET scan
A. 僅(1)適合
B. 僅(1)+(2)適合
C. 僅(1)+(2)+(3)適合
D. (1)+(2)+(3)+(4)均適合
E. (1)+(2)+(3)+(5)均適合
- Carcinoid tumor(分化良好的神經內分泌腫瘤)好發於消化道或肺部，典型的類癌症狀有：熱潮紅、腹痛腹瀉、微血管擴張、右心瓣膜疾病。
- 24-hour urine for 5-HIAA: 5-HIAA是serotonin的代謝產物。
- Octreoscan: Octreotide是類似somoatostatin的藥物(具有銦111的放射標記)，此核子醫學檢查可針對神經內分泌瘤。答D。
10. 癌症的免疫節制點抑制劑(immune checkpoint inhibitors)或標靶治療藥劑(molecular targeted agents)通常針對特定的訊息傳遞路徑或分子標靶進行抑制，以達到治療癌症的目的。治療藥劑與免疫或分子標靶的配對，下列那些為正確?(1)Afatinib與EGFR；(2)Ipilimumab與CTLA-4；(3)Trastuzumab與HER-2；(4)Rituximab與CD30；(5)Nivolumab與PD-1
A. (1)+(2)+(3)+(5)
B. (1)+(2)+(3)+(4)
C. (2)+(3)+(4)+(5)
D. (3)+(4)+(5)
E. (2)+(4)+(5)
- Afatinib: 高選擇性的TKI，結合EGFR (ErbB1), HER2 (ErbB2), and HER4 (ErbB4)。
- Ipilimumab: IgG1 monoclonal Ab結合cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4 (CTLA-4)，阻斷CTLA-4可增加T細胞的增生與活性。
- Trastuzumab: Monoclonal Ab結合human epidermal growth factor receptor 2 protein (HER-2)。
- Rituximab: Monoclonal Ab結合B細胞的CD20。
- Nivolumab: IgG4 monoclonal Ab結合programmed cell death-1 (PD-1)，阻斷PD-1可增加T細胞的增生與活性。答A。
