醫師第二階段中，內科屬於醫學(三)。
106年的第二次，醫學(三)80題中有11題與血腫相關，本次無安寧考題。11.一位62歲病人，過去有心臟病史，正在接受治療，最近因出血傾向接受檢查，周邊血中血紅素、白血球及血小板數正常，prothrombin time（PT）INR 3.5，activated partial thromboplastin time 26”（正常對照27”）。 下列何者是引起這位病人容易出血的最可能原因？
A.coumadin treatment
B.heparin treatment
C.liver disease
D.von Willebrand disease
參考UpTodate。PT: warfarin
aPTT: heparins(unfractionated), vWD
Mixed prolongation: Direct thrombin inhibitors(dabigatran), Xa inhibitor, DIC, liver disease, Lupus anticoagulant(更常表現isolated aPTT prolongation)。答A。
12.一位40歲亞裔女性病人，沒有抽過菸，最近被診斷為非小細胞肺癌第四期，腫瘤有EGFR（epidermal growth factor receptor）基因突變（exon 19 deletion），下列何種治療最為合適？
A.EGFR抑制劑
B.EGFR抑制劑+化學治療
C.血管增生抑制抗體
D.EGFR抑制劑+血管增生抑制抗體
東亞(Japan, Korea, Taiwan and China)、女性、不抽菸、腺癌。Lung Cancer. 2008 Jun;60 Suppl 2:S23-30，內文提及：第一線使用gefitinib對deletions in exon 19或L858R有較高的治療反應及疾病控制。答A。
39.有關癌症患者化學治療期間發生細菌感染，在下列何種情況最常見？
A.corticosteroid治療
B.中性顆粒細胞（neutrophil）計數<500/µL
C.Hb<7 gm/dL
D.體重損失>10%
題目考的是最常見，當然就屬neutropenic fever or febrile neutropenia。另外，打化療使用類固醇，對壓抑發燒，也可能造成臨床有無感染的誤判。長期的細菌感染，也會貧血或體重減輕。
中性顆粒細胞(嗜中性球)低下：ANC<1500/µL就屬於低下，若<500/µL則是嚴重的嗜中性球低下。ANC<500/µL會讓感染的風險提升。答B。
40.一30歲男子因流鼻血4週求診。理學檢查顯示左邊submanibular angle有一firm、non-tender and fixed mass，該腫塊沒有局部感染之徵候，在這個階段最適當的檢查為何？
A.淋巴結超音波
B.切除生檢（excisional biopsy）
C.細針穿刺（fine needle aspiration）
D.fiberoscopic檢查和鼻咽部的生檢
此題自己答B是錯的。考試切記問病史、身體檢查、非侵入優先。答D。
41.一位18歲男性因頸部淋巴結腫大應診，抽血檢查發現血紅素為12.5 gm/dL，白血球3550/µL，其中blast 2%，血小板 135000/µL。胸部X光如圖所示。此病人最可能的診斷為何？
A.precursor B cell lymphoblastic lymphoma/leukemia
B.precursor T cell lymphoblastic lymphoma/leukemia
C.Burkitt's lymphoma
D.adult T cell lymphoma/leukemia
答B。
42.有關low-molecular-weight heparin（LMWH）特點的敘述，何者錯誤？
A.LMWH的使用劑量一般可依體重決定就好
B.一般可以用凝血時間的檢驗做監測，維持約正常值的兩倍左右
C.必要時可以監測Factor Xa activity看LMWH的藥量是否恰當
D.LMWH主要由腎臟代謝排出
若是DVT的治療，使用Enoxaparin(Clexane)可以體種來算計量。用在DVT的預防，有時候會以BMI或是fixed計量，此題應該是題意不清，所以A也錯。Enoxaparin主要從肝臟代謝，腎臟排除，所以D感覺不那麼對，但考選部是給對！
針對新生兒、肥胖、懷孕或腎臟功能不全，注射enoxaparin的4-6小時後，可以監測anti-Xa level。
欲將enoxaparin轉換成warfarin，建議clexane與warfarin併用，直到INR≥2超過一天以上，再停止enoxaparin。
Heparins：與Antithrombin III結合後，進而影響Xa及thrombin；LMWH：主要影響Xa。
43.有一 32歲男性主訴兩三個月來易倦，腹脹。理學檢查發現體溫正常，結膜蒼白，脾臟在左肋下沿可觸診；血液常規檢查：WBC 120,000/uL，blast/promyelocyte/myelocyte/metamyelocyte/neutrophil/monocyte/eosinophil/ basophil/lymphocyte = 1/3/6/10/54/3/15/5/3％，骨髓染色體46XY，t（9；22）in 19/20 metaphases 。目前學界共識第一線治療為何？
A.hydroxyurea
B.interferon-alpha
C.tyrosine kinase inhibitor
D.allogeneic hematopoietic stem cell transplantation
此題考CML，通常年紀約中年，脾臟會腫大。抽血可以看到許多不成熟細胞(blast, promyelocyte, myelocyte, metamyelocyte)，白血球高(>10萬)、貧血、血小板上升(>60-70萬)。CML的第一線使用標靶藥(imatinib, nilotinib, dasatinib)。若多線TKI治療失敗，會建議異體幹細胞移植。
考CML可能會出現：BCR-ABL1, p210, Philadelphia chromosome, TKI。答C。
44.下列何種病人得到急性骨髓性白血病的機率不會較一般人高？
A.唐氏症（Down syndrome）
B.類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）
C.長期接觸苯（benzene）
D.過去用過 etoposide（VP-16）
放射治療、化學藥物治療(alkylating agents, topoisomerase II inhibitors)、苯、bone marrow failure syndrome(Fanconi anemia, 先天嚴重嗜中性球低下)、down syndrome、MDS、MPN等，都是AML的好發族群。答B。
45.多發性骨髓瘤病患出現高鈣血症時，下列何種藥物治療不能達到治療目的？
A.bisphosphonate
B.fluoride
C.corticosteroid
D.calcitonin
Fluoride：氟化物。答B。
50.關於肺癌病人，下列何者有比較高的表皮生長因子受體基因變異（epidermal growth factor receptor mutation）？①女性 ②腺癌（adenocarcinoma） ③抽煙 ④亞洲人種 ⑤小細胞癌（small cell carcinoma）
A.①②③
B.③④⑤
C.①②④
D.①②⑤
東亞(Japan, Korea, Taiwan and China)、女性、不抽菸、腺癌。Lung Cancer. 2008 Jun;60 Suppl 2:S23-30，內文提及：第一線使用gefitinib對deletions in exon 19或L858R有較高的治療反應及疾病控制。此題與12題雷同，答C。
76.一位42歲女性病患，因右下肢腫痛多日來急診求診，經診斷是深層靜脈栓塞（deep vein thrombosis），下列何者較不可能是此疾病之危險因子？
A.癌症病史
B.肥胖
C.懷孕
D.糖尿病
此題送分
